Нейропатия лицевого нерва ( паралич Бэлла ) - ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОПАТИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
Статьи - Статьи для врачей |
ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОПАТИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
Внезапное развитие одностороннего пареза ММ — это психотравмирующая ситуация для пациента. Как правило, пациенты сразу обращаются за медицинской помощью. НЛН — острое неврологическое заболевание и требует немедленного лечения, предпочтительнее — в стационаре. Однако заслуживают внимания малочисленные публикации, посвященные естественному течению НЛН без применения медикаментозных и других методов лечения. В 1982 г. Е. Petersen опубликовал результаты наблюдений за 1011 пациентами с параличом Бэлла, у 85% из которых самостоятельное восстановление произошло в течение 3 нед, 15% потребовалось 3— 6 мес. Степень восстановления была различна: у 71% — полное восстановление, у 13% — минимальные остаточные явления, у 16% развились мимические контрактуры и патологические синкинезии. Позднее анализ ряда исследований показал, что при естественном течении НЛН лишь 54% пациентов достигают полного восстановления, 44% — частичного и только 3% — не восстанавливаются.
Несмотря на достаточно благоприятный прогноз течения заболевания без терапии, сегодня перед врачом не стоит вопрос: лечить или не лечить? Более актуальна проблема, как и чем лечить?
Несмотря на обилие разнообразных препаратов и схем лечения, принцип терапии НЛН един: снятие отека и восстановление микроциркуляции. Наш клинический опыт показывает высокую эффективность применения системных глюкокортикостероидных препаратов (ГКС) в острый период заболевания. Мы используем видоизмененную схему, предложенную М. May в 1990 г. В первые часы и дни заболевания применяется пульс-терапия метипредом в дозе 1 г внутривенно капельно, в утренние часы в течение 3 дней ежедневно. Далее пациент принимает ГКС перорально в соответствии с массой тела в дозе 1 мг/кг массы тела в течение 5 дней, после чего постепенно снижает дозу на 5 мг каждый день. Для предупреждения нежелательных явлений необходимо следовать следующим рекомендациям: прием препарата в утренние часы, ограничение легкоусвояемых углеводов в рационе, таблетки запивать отваром геркулеса, киселем, йогуртом. С осторожностью следует назначать ГКС-терапию пациентам с нарушением толерантности к глюкозе, страдающим сахарным диабетом и имеющим те или иные заболевания желудочно-кишечного тракта. Что касается применения стероидов у детей, большинство исследований показали их неэффективность и высокий риск развития нежелательных явлений.
Пациентам с частыми рецидивами герпетических высыпаний и тем, у которых рецидив ВПГ предшествовал развитию НЛН, мы назначаем противовирусные препараты (фамвир, 500—1000 мг в сутки ) в течение 5—7 дней. В курс лечения входят также сосудистые и противогистаминные препараты. Для улучшения метаболизма и восстановления нейротрофической функции целесообразно применение препаратов альфа-липоевой кислоты и препаратов с высоким содержанием витаминов группы В (бенфогамма).
Особого внимания заслуживает вопрос о целесообразности активного применения антихолинэстеразных препаратов, столь «любимых» отечественными докторами. Согласно теории повышенной ленервационной чувствительности к ацетилхолину, предложенной в 1960 г. С.Л. Левиным, применение антихолинэстеразных препаратов не оправдано, так как оно способствует развитию мимической контрактуры. Наш клинический опыт подтверждает высокий риск развития патологических синкинезий и контрактур при приеме прозерина, нейромидина в острый период заболевания.
Эффективность применения аккупунктуры, физиолечения, массажа, миостимуляции, тренинга с помощью биологической обратной связи (БОС) также спорна и отражена лишь в нескольких работах. Кокрановский обзор эффективности физиотерапии с участием 547 пациентов показал, что значимых улучшений, как и побочных эффектов, при данных методиках не наблюдается. Эти дополнительные методы лечения должны выполняться профессионалами, понимающими сложность организации нейро-моторного аппарата лица и оценивающими риск возникновения мимических контрактур и синкинезий. Остается актуальной фиксация мягких тканей лица в остром периоде полосками лейкопластыря с целью профилактики перерастяжения тканей и мышц лица. Из способов Л ФК следует отметить выполнение пациентом упражнений перед зеркалом, но с обязатетьной фиксацией непораженной стороны.
Проведенная нами нейрофизиологическая оценка нейромоторного аппарата у пациентов с НЛН показала, что в зависимости от давности заболевания электровозбудимость, биоэлектрическкая активность ММ существенно меняется. Для пациентов в остром периоде заболевания характерен нарастающий гипертонус ММ здоровой стороны. Так, помимо компенсаторного перетягивания паретичных мышц и учащенного моргания на здоровой стороне отмечается гипертоническая активность ММ непораженной стороны. Биоэлею рическая активность ММ в покое, которая отражает тонус ММ, достоверно выше, чем в контрольной группе здоровых испытуемых. У пациентов давность заболевания которых составила более 4 мес, а восстановление лицевого нерва — частичное биоэлектрическая активность лицевых мышц здоровой стороны выше, чем улиц в контрольной группе, но и тонус мышц пораженной стороны становится сопоставимым со здоровой стороной, а в некоторых случаях превышает его, что служит маркером возникновения контрактур и синкинезий на пораженной стороне. Также известно, что на фоне перенесенной НЛН чаще наблюдается развитие блефароспазма, чем в популяции ( доказана роль периферического фактора в формировании этого двигательного расстройства ), описаны случаи возникновения блефароспазма контралатерально по отношению к стороне поражения лицевого нерва. Рядом авторов отмечено, что при легкой степени поражения лицевого нерва поводом для обращения к врачу является учащенное моргание контралатерального глаза. Описаны случаи развития последовательного двустороннего гемифациального спазма, причем присоединение второй стороны отмечалось в среднем через 30 мес, и лишь в одном случае причиной его был нейроваскулярный конфликт. Эти клинические наблюдения также подтверждают функциональную гиперактивность непораженной стороны.
Таким образом, выделение пораженной и здоровой стороны при НЛН можно считать не совсем корректным как с функциональной, так и с нейрофизиологической точки зрения. Активация контралатеральной стороны, возможно, является дезадаптивной реакцией. В соответствии с механизмом денервационной гиперчувствительности, развитие НЛН само по себе вызывает повышение возбудимости мотонейронов ядра и их гиперчувствительности к нисходящим стимулам, а также к последующему растормаживанию супрасегментарных структур, участвующих в регуляции активности системы лицевого нерва — ММ, что и может быть причиной формирования повышения тонуса ММ на непораженной стороне.
Так называемое компенсаторное «перетягивание» парализованных мышц непораженной стороной явилось поводом для разработки методов воздействия на нее. Довольно широко применялись операции миотомии и миоэктомии, а также операции невротомии и нервэктомии, направленные на снижение гиперактивности ММ непораженной стороны. Однако данные методы имеют ряд недостатков: неточность и непрогнозируемость результата, невозможность определить степень необходимой денервации, необратимость вмешательства.
В качестве альтернативы хирургического воздействия на непораженной стороне целесообразно использование препаратов ботулинического токсина типа А (БТА). Препараты БТА используются в медицине уже около 30 лет для лечения заболеваний, проявляющихся локальным мышечным гипертонусом (мышечным спазмом).
В настоящее время в России зарегистрированы 4 препарата ботулинического токсина: Ботокс (США), Диспорт (Франция, Великобритания), Лантокс (Китай) и Ксеомин (Германия). Первое поколение препаратов - Ботокс, Диспорт, Лантокс — представляет собой комплекс ботулинического токсина и гемагглютинирующих белков.
Ксеомин является представителем нового поколения. Новейшие технологии компании «Мерц» позволили создать препарат ботулинического токсина, очищенный от гемагглютинирующих белков. Отсутствие гемагглютинирующих белков даёт Ксео-мину целый ряд уникальных преимуществ: риск развития нейтрализующих антител минимален, для хранения и перевозки не требуется холодовая цепочка и др.
Локальное введение препаратов БТА приводит к долговременной дозозависимой релаксации инъецированных мышц. Инъекция ботулотокспна в гиперактивные ММ непораженной стороны способствует снижению их активности, не блокируя их полностью. Преимущество этой методики состоит в том, что она проста в использовании, имея дозозависимый эффект, не требует оперативного вмешательства и вместе с тем дает хороший функциональный результат. Трех-четырехмесячный период релаксации мышц непораженной стороны дает возможность проявления активных движений восстанавливающихся мышц пораженной стороны. Целесообразно введение препаратов БТА в ММ непораженной стороны как у пациентов в позднее в периоде НЛН, так и в острую стадию, когда «перетягивание» лица особенно выражено. Также в остром периоде необходимо фиксировать (подтягивать) мягкие ткани пораженной стороны наклейками из лейкопластыря для профилактики их перерастяжения, располагая полоски пластыря вдоль мышцы (приподнимая угол рта, бровь, сужая глазную щель).
Ботулинотерапия показала свою исключительную эффективность в лечении синкинезин и контрактур ММ пораженной стороны. Обычно инъекция малых доз БТА в зоны синкинезий и контрактур приводит к выраженному функциональному и эстетическому результату. Учитывая нейрофизиологические характеристики нейромоторного аппарата лица, давность и тяжесть дисфункции лицевого нерва у обследованных нами пациентов, мы разработали патогенетически обоснованную схему лечения с помощью инъекций препаратов БТА. Мы ис пользуем 2—3-этапное введение препаратов БТА с интервалом 10—12 дней, при этом общая терапевтическая доза составляет обычно 1/3 — 1/2 дозы, содержащейся в 1 флаконе препарата БТА. Длительность лечебного эффекта составляет 3—4 мес. Введение препарата в гиперактивные мышцы позволяет не только повысить степень симметрии лица пациентов, но и уменьшить или устранить патологическую синкинетическую активность, снизить выраженность мимических контрактур.
Проведенное ЭМГ-исследование в динамике после ботулинотерапии позволило оценить скоординированность нейромоторного аппарата лица, подтвердить отсутствие дистонической, «залповой» активности, а в некоторых случаях определить прирост М-ответа с пораженных мышц. Таким образом, применение ботулотоксина у пациентов как в ранний, так и в восстановительный период позволяет получить высокие функциональные и эстетические результаты. Очень высока субъективная оценка результатов ботулинотерапии пациентами, особенно теми, кто имеет длительный «стаж» нейропатии и разочаровался, потеряв надежду найти способы эффективного, безопасного и экономически оправданного воздействия на гипертонусы ММ и асимметрию лица. По образному выражению одной из наших пациенток, инъекция БТА — настоящий «укол счастья», а степень восстановления качества жизни у пациентов на фоне ботулинотерапии достигает 80—90 %. Дополнительное, но очень важное воздействие на эстетический облик пациентов со стойкими последствиями НЛН оказывают методы эстетической медицины и косметологии: инъекции филлеров (препаратов гиалуроновой кислоты) в область асимметричных носогубных складок и асимметрии мягких тканей, а также применение татуажа. В последние годы также разрабатываются методы хирургического лечения поражений лицевого нерва: кросс-пластика нерва, транспозиция нервов и мышц и др. (А.И. Неробеев, СВ. Суровых), которые могут быть эффективны в случаях полного перерыва ствола нерва при небольшой давности поражения. К современным малоинвазивным методам статической коррекции при опущении мягких тканей лица относится филтинг — фиксация-подвешивание тканей щеки или подъем брови с помощью бионитей.
Редкие формы поражения лицевого нерва — рецидивирующая нейропатия, синдром Мелькерссона — Россолимо — Розенталя, двусторонняя НЛН (diplegia facialis) и « фациоплегическая мигрень » (по описанию Г.И.Россолимо) — не меняют представлений об этиологии, патогенезе и методах лечения идиопатического паралича Бэлла.
Журнал - Лечение заболевания нервной системы . №2 (7) 2011
< Предыдущая | Следующая > |
---|